Mutuelle obligatoire en TPE : la règle et son coût, de 1 à 9 salariés

Une embauche, et une nouvelle ligne apparaît dans les charges : la complémentaire santé collective. l'article L911-7 (code de la sécurité sociale) l'impose à tout employeur du secteur privé depuis le 1er janvier 2016, sans aucun seuil d'effectif. Ce guide reprend la règle point par point et la traduit en euros pour une entreprise de 1 à 9 salariés : sur la prime moyenne relevée par la DREES, 74 € par mois et par bénéficiaire en 2023, la part minimale de l'employeur représente 37 € par salarié et par mois.

Qui doit mettre en place un contrat

Chaque entreprise et chaque association du secteur privé, à partir d'un salarié. La règle vaut pour chaque salarié, dès son premier jour : aucune condition d'ancienneté ne peut être opposée, pas même un délai de quelques mois après l'embauche. La seule exception citée par la fiche employeurs de Service Public est le particulier qui emploie quelqu'un à son domicile.

Les conjoints et enfants des salariés ne sont pas visés par la loi. L'employeur peut décider de les couvrir, et certaines branches l'imposent ; dans ce cas, la cotisation et la part patronale changent d'échelle.

Les trois conditions du contrat

Pour être conforme, le régime doit réunir trois caractéristiques :

• l'employeur paie au moins 50 % de la cotisation ;
• les garanties atteignent au moins le panier de soins fixé par décret ;
• les salariés adhèrent obligatoirement, hors cas de dispense prévus par les textes.

Quand la convention collective comporte un régime santé, s'ajoute une quatrième contrainte : respecter au minimum ce que la branche prévoit, en garanties, en financement, parfois en couverture de la famille.

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Le panier de soins minimum, poste par poste

D'après les articles D911-1 et suivants et la fiche employeurs de Service Public, le contrat prend en charge au moins :

• le ticket modérateur en totalité sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie, à quelques exceptions près ;
• le forfait journalier hospitalier en totalité, sans limite de durée ;
• les prothèses dentaires et l'orthodontie à 125 % du tarif de base ;
• l'optique sous forme d'un forfait de 100 € au moins pour une correction simple, 150 € voire 200 € pour une correction complexe, en principe par période de deux ans.

Le contrat doit aussi être « responsable » : il couvre sans reste à charge les équipements du panier 100 % santé en optique, dentaire et audiologie, et il ne comporte ni questionnaire médical ni délai de carence.

Ce que cela coûte à l'entreprise

Le calcul tient en trois facteurs : cotisation, part patronale, effectif. Avec la prime moyenne d'un contrat collectif publiée par la DREES (74 € par mois en 2023) et la part minimale de 50 % :

• 1 salarié : 37 € par mois, 444 € par an ;
• 3 salariés : 111 € par mois, 1 332 € par an ;
• 5 salariés : 185 € par mois, 2 220 € par an ;
• 9 salariés : 333 € par mois, 3 996 € par an.

Un contrat limité au panier de soins coûtera moins, un contrat qui couvre les familles coûtera plus. le simulateur de coût pour l'employeur permet de remplacer la moyenne par le chiffre de votre devis ; le guide du coût détaille les facteurs de variation.

Comment le régime se met en place

l'article L911-1 (code de la sécurité sociale) prévoit trois voies : l'accord collectif, le référendum et la décision unilatérale de l'employeur. Dans une entreprise de moins de dix salariés, c'est presque toujours la troisième : un écrit qui décrit les bénéficiaires, les garanties, le financement et les dispenses, remis à chaque salarié. Le détail est dans le guide de la décision unilatérale. Chaque nouvel embauché reçoit ensuite un bulletin d'adhésion.

Ce qui se passe si le régime n'est pas conforme

Deux risques distincts. Côté salarié, la fiche employeurs de Service Public indique qu'un salarié non couvert peut saisir le conseil de prud'hommes. Côté Urssaf, un régime qui existe mais ne respecte pas les règles (caractère collectif et obligatoire, écrit de mise en place, dispenses justifiées) perd l'exonération de la part patronale : le principe est la réintégration de toutes les contributions dans l'assiette des cotisations, pour tous les salariés et toute la période. Le redressement est ramené à 1,5 fois les sommes manquantes pour une simple erreur de forme, comme une demande de dispense absente, et à 3 fois pour un manquement sans gravité particulière, selon le Boss (bulletin officiel de la sécurité sociale).